Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 67 de ani, cunoscut cu patologie cardio-vasculară (hipertensiune arterială grad III, cardiomiopatie hipertensivă, infarct miocardic inferior sechelar), care, cu aproximativ o lună anterior spitalizării curente a prezentat sindrom icteric. Ulterior, în urma evaluării ecoendoscopice, se stabilește diagnosticul de neoplasm cefalo-pancreatic, confirmat histopatologic prin biopsii endoscopice ca adenocarcinom ductal pancreatic moderat diferențiat, cu infiltrare duodenală ce determină stenoză la acest nivel și determinări secundare hepatice. Evoluția pacientului se complică prin imposibilitatea alimentării, apariția sațietății precoce și anorexie. Reevaluarea endoscopică a evidențiat progresia stenozei duodenale, aceasta neputând fi depășită în ciuda dilatării cu balon. Ulterior, starea pacientului s-a agravat, cu agravarea icterului. Pacientul a fost preluat prin transfer pentru management intervențional al colestazei și al obstrucției digestive înalte.

Din punct de vedere biologic: icter sclero-tegumentar important, bilirubina totală (BT) ¬18 mg/dl, valori ale transaminazelor de aproximativ trei ori limita superioară a normalului.

Ecoendoscopia diagnostică vizualizează pancreas atrofic, duct Wirsung dilatat de-a lungul întregului său traiect, căi biliare intra- și extrahepatice dilatate, respectiv vezică biliară marcat destinsă, cu aspect de hidrops vezicular. Având posibilitatea abordului gastric și imposibilitatea efectuării ERCP din cauza stenozei duodenale, s-a luat decizia efectuării colecistogastroanastomozei prin stent metalic de apoziție luminală de 15/10 mm, furnizat de producător (Boston Scientific ®). Ulterior se monteaza un stent pigtail de plastic 7Fr / 7cm pentru stabilizarea stentului metalic (Foto 1-5, Video 1). Post-procedural se efectuează computer tomograf ce pune în evidență stent normal poziționat, fără semne de complicație, respectiv aerobilie la nivelul căilor biliare intra- și extrahepatice.

Probele biologice recoltate prima zi post-procedura pun în evidență o reducere cu aproximativ 50% a valorilor BT (până la 8 mg/dL), urmată de stabilizarea în jurul valorii de 7 mg/dL pe parcursul evoluției.

Într-o procedură ulterioară, sub ghidaj endoscopic se montează stent enteral metalic auto-expandabil neacoperit (SEMS) de 100/20mm, fixat ulterior prin 2 clip-uri metalice, materiale furnizate de către producător (Microtech ®), la nivelul zonei de stenoză duodenală, poziționare corectă confirmată ulterior radiologic (Foto3) ce permite ulterior reluarea alimentației per os.

Colangio-pangreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) rămâne principala metodă de tratament pentru icterul cauzat de obstrucția biliară malignă. Cu toate acestea o rată de eșec de 10-20% a fost raportată, din multiple cauze, cum ar fi stenoza duodenală, invazia tumorală a papilei duodenale sau imposibilitatea canulării căilor biliare. Astfel, comparativ cu drenajul percutan ghidat radiologic, drenajul biliar ghidat ecoendoscopic a dovedit o mai bună eficacitate, o morbiditate redusă cu mai mult de 90%, respectiv o rată de până la de 5 ori mai mică a complicațiilor peri- și post-procedurale. De asemenea, odată cu apariția stenturilor metalice de apoziție luminală cu electrocauter (LAMS-EC), fezabilitatea acestei proceduri s-a îmbunătățit drastic [1].

Una din opțiunile terapeutice disponibile este coledoco-duodeno-stomia ghidată ecoendoscopic (EUS-CDS), care, deși și-a demonstrat eficiența, cu rată de succes >85%, are limitările ei, printre care se numără: calea biliară comună cu diametru <12mm, respectiv grosimea peretelui duodenal >10mm [1-4].

O alternativă terapeutică o reprezintă drenajul biliar la nivel gastric ghidat ecoendoscopic (EUS-GBD), care de asemenea a demonstrat o rata de succes, profil de siguranță înalte, respectiv morbiditate redusă. Un studiu retrospectiv recent publicat de către Debourdeau el al în care s-au comparat cele 2 proceduri a demonstrat rate de succes similara tehnic (100% pentru EUS-GDB vs 97% pentru EUS-CDS), dar și clinic (80.5 % pentru EUS-GBD vs 90.6 % pentru EUS-CDS). Cu toate acestea, la 12 luni post-procedural, patența căilor biliare  a fost semnificativ crescută în favoarea EUS-GBD (86% vs 62%), cu un necesar mai scăzut de reintervenție. În ceea ce privește supraviețuirea pe termen lung, rezultatele au fost similare [5,6].

În cazurile de eșec al procedurii ERCP la pacienții cu obstrucție biliară distală malignă, care nu au suferit anterior o colecistectomie, o opțiune terapeutică fezabilă pentru decompresia biliara o reprezintă EUS-GBD, în cazuri atent selecționate. Aceasta depășește limitările procedurii EUS-CDS și permite un drenaj biliar de eficient, cu rezultate tehnice și clinice solide și o toleranță ridicată.