Pacient în vârstă de 64 ani, cu istoric de pancreatită acută de cauză biliară în urmă cu 8 săptămâni, complicată cu o colecție peripancreatică, se prezintă pentru reevaluare.

Clinic: greață, plenitudine epigastrică postprandială

Biologic: ușor sindrom inflamator (CRP = 6mg/dL)

IRM descrie o acumulare fluidă corporeo-caudală la nivelul pancreasului, cu posibile debriuri necrotice incluse, aspect sugestiv pentru de pseudochist pancreatic (Fig 1,2).

Interpetat initial ca un pseudochist pancreatic s-a practicat drenajul transgastric cu montarea unui stent de plastic dublu pigtail de 10 Fr, 5 cm (Fig 3,4 și 5). Postprocedural, pacientul a prezentat evoluție clinică și biologică nevaforabilă, febră și stare generală proastă.  Biologic: leucocitoză cu neutrofilie și sindrom inflamator marcat (leucocite = 19 000/mm3, CRP = 150 mg/dL). Ecografic s-a vizualizat colecție cu componentă predominat solidă. S-a decis practicarea necrozectomiei endoscopice cu dilatarea în prealabil a tractului de comunicare cu ajutorul unui balon CRE 10 mm. Pentru extracția necrozei s-a folosit preponderent ansa de polipectomie cu spălarea constantă a cavității cu ser fiziologic (Fig 6,7, 8 și 9).

Evolutia a fost favorabilă, cu remiterea simptomatologiei dispeptice, ameliorarea sindromului inflamator și scăderea leucocitozei sub tratament antibiotic multimodal cu spectru larg și soluții perfuzabile. Stentul de plastic a fost extras la 6 luni de la intervenție.

Colecție necrotică încapsulată (“walled-off pancreatic necrosis”).

În prezent, Ghidurile Societății Europene de Endoscopie nu recomandă un anumit tip de stent pentru colecțiile peripancreatice (pseudochist vs walled-of necrosis – WON), însă Ghidurile Societății Americane de Endoscopie sunt în favoarea stenturilor metalice (LAMS) în cazul colecțiilor cu conținut necrotic. Acestea sunt preferate deoarece au diametre mai mari, facilitând  lavajul sau accesul în interiorul cavitîții în vederea efectuării necrosectomiei, dacă se impune. În același timp, LAMS au avantajul unui montaj facil, însă resursele limitate pot influența selecția tipului de stent.  Întrucât stenturile de plastic sunt superioare LAMS în termeni de cost-eficiență, mulți experți preferă folosirea acestora în drenajul pseudochisturilor sau WON cu conținut mic de material necrotic (sub 10%).

Încă nu există criterii bine definite privind aprecierea procentului de necroză la examinarea EUS, subaprecierea acesteia putand subestima nevoie de necrozectomie. IRM în secvența T1 rămâne investigația de elecție pentru cuantificarea conținutului necrotic din interiorul colecțiilor peripancreatice, însă o bună interpretare este dependentă de performanța aparatului, respectiv de experiența examinatorului.

Sunt necesare studii suplimentare care să standardizeze criterii de evaluare ecoendosocopică a colecțiilor peripancreatice cât și criterii clare privind abdordul terapeutic al acestora.