Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 44 de ani, cunoscută cu istoric de histerectomie totală pentru tumoră mezotelială uterină (iulie 2023), complicată cu perforație intestinală iatrogenă care a necesitat enterectomie segmentară, hernie hiatală și osteoporoză. La câteva luni după intervenția chirurgicală acuză emisie de gaze și secreții de aspect fecaloid la nivel vaginal.

Pacienta a efectuat IRM perianal ce descrie un traiect fistulos oblic dinspre antero-superior spre postero-inferior cu un diametru de 2,1 mm. Multiple colonoscopii s-au efectuat însă fără a se reuși identificarea orificiului rectal al fistulei. La aproximativ 2 ani, pacienta revine urmând a se lua decizia de intervenție chirurgicală în cazul în care orificiul rectal nu este decelat. La prima colonoscopie nu s-a reușit identificarea orificiului (Fig. 0), dar avand in vedere ca la examenul ginecologic, fistula a fost usor de identificat, se decide reevaluarea cu ajutorul unei canule Pipelle (Fig. 1,2).

Pentru identificarea precisă a orificiului rectal al fistulei s-a efectuat o examinare combinată sigmoidoscopică, cu endoscopul în retroflexie, respectiv ginecologică, utilizând canula Pipelle. În urma unei discuții multidisciplinare s-a decis tratamentul endoscopic prin montarea unui clip Over-the-Scope (OTSC). Închiderea defectului a fost realizată cu ajutorul dispozitivului Dual Grasper furnizat de producător (Ovesco®) (Fig. 3-5). Inchiderea eficientă a fost dovedită intraprocedural prin instilarea de albastru de metilen prin intermediul pipelei pe cale vaginală, fără exteriorizare la nivel luminal digestiv.

La reevaluarea efectuată la 6 luni, clipul OTSC era încă in situ (Fig. 6). Pacienta afirmă remiterea completă a simptomatologiei.

Primii pași în managementul unei fistule rectovaginale (FRV) includ evaluarea dimensiunii, localizării și etiologiei fistulei, aprecierea complexului sfincterian anal și a țesuturilor învecinate, clasificarea fistulei ca „simplă” sau „complexă”, identificarea prezenței inflamației, a unei stome de derivație, a tentativelor anterioare de reparare sau a antecedentelor de radioterapie, precum și evaluarea stării generale și a comorbidităților pacientului.[1]

În cazul prezentat, defectul a îndeplinit criteriile unei fistule simple datorită orificiului de dimensiuni reduse, localizării joase și etiologiei benigne (traumatism chirurgical iatrogen).

Ghidurile actuale recomandă inițial un tratament conservator al fistulelor rectovaginale, care include îngrijirea locală a plăgii, băi de șezut, debridare atunci când este necesar, antibioterapie în cazul infecției și suplimente cu fibre pentru creșterea consistenței scaunului, de regulă pentru o perioadă de 3–6 luni. În situația eșecului tratamentului conservator, opțiunile terapeutice nechirurgicale includ stenturile metalice autoexpandabile, adezivii biologici pe bază de fibrină și tehnicile de clipping endoluminal[1].

Închiderea definitivă a fistulei rectovaginale a fost obținută prin utilizarea unui clip Over-the-Scope (OTSC, Ovesco®). Acest sistem asigură o apoziție tisulară durabilă prin menținerea atașării la mucoasă pentru o perioadă îndelungată și prin captarea unei cantități mai mari de țesut comparativ cu clipurile convenționale Through-the-Scope, crescând astfel probabilitatea unei închideri stabile și de lungă durată a fistulei.

De la prima raportare a închiderii unei fistule rectovaginale utilizând sistemul OTSC® Proctology de către Prosst în anul 2015, studiile publicate au demonstrat rate de succes variabile, cuprinse între 40% și 93%. Heterogenitatea rezultatelor raportate poate fi explicată prin lipsa unor dovezi de înaltă calitate cât și prin lipsa expertizei tehnice necesare pentru montarea OTSC, având în vedere introducerea relativ recentă a acestei tehnici în practica clinică. De asemenea, au fost raportate un număr redus de cazuri cu persistența fistulei la sfârșitul perioadei de urmărire și apariția de abcese care au necesitat drenaj.[2–4]

Închiderea endoscopică a fistulei rectovaginale utilizând sistemul OTSC reprezintă o opțiune terapeutică minim invazivă promițătoare, în special la pacienții atent selecționați. Eficacitatea tratamentului pare să depindă de durata de evoluție a fistulei, rezultatele fiind mai bune în cazul leziunilor recente comparativ cu fistulele cronice.