Bărbat in vârstă de 70 de ani, internat pentru vărsături și diaree, simptome debutate cu 24h anterior prezentării. Fără dureri abdominale, fără febra sau frisoane. Istoricul medical descrie fibrilație atrială si mutație a protrombinei cu multiple episoade de embolie pulmonara (tratament cu Acenocumarol la domiciliu); insuficienta cardiaca cronica; hipertensiune arteriala; hipertensiune pulmonara; proteza de genunchi drept cu multiple intervenții chirurgicale, inclusiv episod de sepsis – tratament cronic antibiotic la domiciliu (Amoxicilină + Tetraciclină); tulburare neurocognitivă.

Pacient conștient si parțial orientat temporo-spațial. Stabil cardiorespirator. Nu prezintă durere abdominală, fără mase abdominale la palpare. Tușeul rectal arată scaun de aspect normal. Sonda nazo-gastrică montată in UPU nu prezintă sânge proaspăt sau digerat.

Sindrom inflamator ușor; Injurie renală acută; supradozaj cumarinic (INR 8.3); test rapid Clostridoides difficile pozitiv pentru toxina A; nivel de hemoglobină serică normal.

Fără leziuni active la tomografia computerizată cerebrală;

Consultul de cardiologie sugerează Enoxaparină pe durata spitalizării, cu schimbarea la Apixaban la domiciliu (rate mai mici de sângerare);

Consultul de boli infecțioase sugerează începerea tratamentului cu Vancomicină oral dar cu întreruperea antibioticelor cronice de la domiciliu (Amoxicilina, Tetraciclina);

Endoscopie efectuată in a 7a zi de spitalizare (pacientul prezintă hematemeză in cantitate mare):

• Esofagită grad D, gastrită antrală și duodenită; Cheag de mari dimensiuni ce se întinde de la nivelul antrului până la duodenul II; Ulcer de mari dimensiuni (35mm) Forrest Ia localizat la nivelul bulbului duodenal – hemostază eficientă realizată cu injecție de Adrenalină și pensă caldă.

Endoscopii repetate in zilele 12 și 16 de internare (pacientul prezintă scădere constantă a hemoglobinei cu multiple scaune melenice):

• Mucoasă de aspect normal la nivelul esofagului, stomacului, duodenului. Ulcer duodenal cu aspect Forrest Ib, se efectuează hemostază cu injecție de Adrenalină si pensa calda.

Endoscopie repetata in ziua 21 de internare (in vederea planificării externării):

• Cheag mare (Foto 1) aderent la ulcer duodenal (Foto 2) 30mm, Forrest IIa, injecție de Adrenalina urmată de aplicarea unui clip OVESCO, hemostază eficientă (Foto 3,4; Film 1).

Ulcer duodenal cu sângerare persistentă in ciuda hemostazei endoscopice;

Esofagită, gastrită, duodenită;

Infecție Clostridoides difficile la pacient ce necesită IPP in doze mari;

Trombofilie ce necesită anticoagulare pe termen lung;

Hemostaza endoscopică poate fi realizată folosind injectare și/sau metode termice sau mecanice, hemostaza endoscopică este superioară farmacoterapiei la pacienții cu ulcere FIa, FIb, FIIa.

ESGE (2021) [1] recomandă pentru pacienții cu ulcere ce sângerează activ (Fia, Fib) terapie combinată folosind injecție cu Adrenalină plus o a 2a modalitate de hemostază (termică sau mecanică). In cazuri speciale cu sângerare activă, în special ulcere cu dimensiuni de peste 20mm, vas vizibil peste 2mm, situate într-o zona vasculară cu risc ridicat (a. gastroduodenale; a. gastrice stângi) sau in cazul ulcerelor excavate/fibrotice, ESGE recomandă hemostază endoscopică folosind over-the-scope-clip (OTSC) ca terapie de primă linie. Ulcerele cu sângerare persistentă (sângerare refractară la tehnicile standard de primă linie) beneficiază de OTSC sau spray/pulbere hemostatică.

Deoarece în acest caz nu a fost vorba de o simplă hemoragie a unui ulcer peptic, a fost necesară hemostaza endoscopică definitivă anterior externării pacientului, nu s-au putut administra eficient doze mari de IPP din cauza infecției active Clostridoides (rată crescută de recurență datorită antibioterapiei la domiciliu), pacientul necesită anticoagulare pe termen lung (Apixaban în loc de Acenocumarol datorită ratelor reduse de sângerare) din cauza antecedentelor de embolii pulmonare datorate mutației protrombinei/fibrilației atriale.

A fost nevoie de o metodă de hemostaza definitiva pe termen lung – un clip OVESCO s-a dovedit a fi perfect pentru această situație – rămâne fixat un timp îndelungat pe mucoasă (săptămâni) si acoperă o zonă mai mare in comparație cu clipurile standard.

De la publicarea ghidurilor ESGE în 2021 au fost realizate multiple studii ce discută clipurile tip OTSC ca terapie de primă linie pentru hemoragiile digestive superioare și inferioare în locul terapiei standard de primă linie (termica sau mecanica).

Utilizarea clipurilor tip OTSC ar putea fi o soluție mai bună într-o multitudine de cazuri de hemoragie digestiva unde terapia standard de prima linie ar putea eșua datorita factorilor dependenți de pacient, chiar daca terapia standard ar fi adecvata judecând doar după aspectul leziunilor.