Ori de câte ori călătoria dumneavoastra în endoscopie vă va conduce către proceduri de endoscopie mai avansate, ar trebui să încercați să urmați sfaturile tehnice care vă vor ajuta să aveți o procedură și o recuperare fără incidente la pacienții cu leziuni polipoide mari. Efectuarea disecției submucosale endoscopice (ESD) în rect necesită un nivel ridicat de expertiză și atenție la detaliile tehnice specifice pentru a asigura atât eficacitatea, cât și siguranța. Iată câteva sfaturi și trucuri pentru efectuarea ESD în rect

1. Pregătirea înainte de procedură:

Experiență și instruire: ESD în rect este o provocare din punct de vedere tehnic. Antrenați-vă pe modele animale sau sub supravegherea unor endoscopiști cu experiență înainte de a efectua propriile cazuri.

Lucru în echipă: Lucrați îndeaproape cu o echipă de endoscopie cu experiență, inclusiv asistenți medicali și medici anestezisti, pentru a asigura siguranța pacientului și gestionarea eficientă a potențialelor complicații.

Pregătirea pacientului: Asigurați-vă că intestinul este pregătit corespunzător pentru a oferi o vizualizare clară. Este necesară o curățare completă a colonului și rectului.

Evaluarea leziunii: Evaluați cu atenție leziunea cu endoscoape de înaltă definiție in lumină albă și cromoendoscopie pentru a determina limitele și adâncimea invaziei. Utilizați Narrow Band Imaging (NBI) dacă este disponibil (Fig. 1).

Stadializarea leziunilor: Leziunile trebuie stadializate anterior intervenției cu rezonanță magnetică (RMN) și ecoendoscopie transrectala (EUS) pentru a evalua rezecabilitatea și a permite o discuție adecvată într-un cadru multidisciplinar (gastroenterologie, chirurgie, oncologie, patologie).

Selectarea echipamentului: Utilizați un endoscop de înaltă definiție cu jet de apă. Asigurați-vă că aveți toate accesoriile necesare, inclusiv diferite tipuri de cuțite (de exemplu, DualKnife, HookKnife sau ITKnife), pense hemostatice și ace de injectare.

2. Tehnica procedurii:

Marcarea leziunii: Utilizați un mod de coagulare SOFT ( Soft Coag) pentru a marca periferia leziunii la aproximativ 5 mm de margine. Acest lucru ajută la delimitarea zonei de disecție.

Soluția injectabilă: Injectați o soluție (de exemplu, ser fiziologic sau gelatină succinilata (Gelofusine) cu o cantitate mică de epinefrină și un colorant, cum ar fi indigo carmin sau albastru de metilen) în stratul submucos pentru a ridica leziunea (Fig. 2). Acest lucru creează un spațiu sigur pentru disecție.

Incizia inițială: Faceți o incizie distală în jurul zonei marcate folosind un cuțit ESD adecvat și apoi incizia proximală care delimitează capătul tunelului. Începeți cu o mică incizie pentru a accesa stratul submucos și apoi extindeți-o (Fig. 3).

Disecția submucoasei: Disecați cu atenție stratul submucos (Fig. 4). Utilizați o combinație de curent de tăiere și de coagulare pentru a evita sângerarea. Păstrați o vedere clară a planului submucos și injectați continuu soluția de lifting pentru a menține zona ridicată.

Tehnica de tunel: În unele cazuri, crearea unui tunel submucos sub leziune poate ajuta la menținerea unui plan clar și la reducerea riscului de perforare:

• Partea distală mai întâi (spre marginea anală): rezecția inițială a părții distale poate ajuta la menținerea unei mai bune vizualizări și control (Fig. 5). Această abordare permite endoscopului să aibă o poziție mai stabilă, iar gravitația poate ajuta la menținerea buzunarului deschis.
• Partea proximală ulterior (cea mai apropiată de colonul proximal): Deschiderea părții proximale în retroversie asigură menținerea unei bune tracțiuni și vizibilitate pe tot parcursul procedurii, știind unde exact se va termina disecția submucoasă (Fig. 6).
• Laturile laterale (antigravitaționale și gravitaționale) Ultimele: După rezecția părții distale, deplasarea către părțile laterale permite crearea unui spațiu de lucru mai mare în interiorul buzunarului (Fig. 7).

Crearea buzunarului: atunci când se efectuează ESD folosind metoda de creare a buzunarului (PCM) în rect (Fig. 8), secvența rezecției poate influența ușurința și siguranța procedurii, cu o abordare pas cu pas. Utilizarea endoscopiei terapeutice cu imersie salină (SITE) ar putea fi, de asemenea, utilă pentru a crea un plan de rezecție mai bun care poate preveni prăbușirea leziunii în buzunar, ceea ce ar face disecția mai dificilă.

Contra-tracțiune: Folosiți tehnici precum clipul cu fir sau metodele “clip-and-snare” pentru a crea contratractiune, îmbunătățind vizibilitatea și accesul la stratul submucos.

Controlul sângerării: Anticipați și gestionați rapid sângerarea. Utilizați pense hemostatice pentru a coagula orice vase vizibile în timpul disecției. Setări specifice pentru electrocauterizare, cum ar fi DryCut (tăiere circumferențială) și SwiftCoag (disecție submucoasă) ajută foarte mult la reducerea sângerării intraprocedurale.

Coagulare preventivă: coagulați vasele submucoase mai mari înainte de tăiere pentru a preveni sângerarea semnificativă. Un coag-grasper sau un forceps de biopsie cu curent reduc riscul de sângerare.

3. Îngrijire după procedură:

Inspecție: După rezecție, inspectați cu atenție patul de rezecție pentru orice semne de sângerare sau perforație (Fig. 9). Coagulați orice vase vizibil.

Geluri hemostatice: Purastat® (3-D Matrix Ltd, Tokyo, Japonia) poate fi utilizat după ESD rectale mari, pentru a îmbunătăți hemostaza prin formarea unei bariere de protecție 3D și pentru a sprijini o vindecare mai rapidă și o recuperare progresivă (Fig. 10).

Închidere: Luați în considerare închiderea profilactică a defectului mucoasei cu endoclipuri dacă zona de rezecție este mare sau dacă există un risc ridicat de perforare sau sângerare întârziată.

Monitorizare post-procedură: Monitorizați pacientul pentru orice semne de complicații, cum ar fi sângerare, perforație sau infecție. Asigurați îngrijire și urmărire corespunzătoare după procedură.

Urmărire: Se decide pe baza rezultatelor patologice complete, cel mai probabil după 3-6 luni (Fig. 11).

Urmând aceste sfaturi și menținând o abordare meticuloasă, puteți spori rata de succes și siguranța procedurilor ESD rectale.

Referințe:

1. Yamamoto H, Hayashi Y, Despott EJ. The pocket-creation method for endoscopic submucosal dissection combined with saline-immersion: another potential option to overcome challenges in colorectal endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 2019 Aug;90(2):288-289. doi: 10.1016/j.gie.2019.04.244.
2. Mavrogenis G, Ntourakis D, Wang Z, Tsevgas I, Zachariadis D, Kokolas N, Kaklamanis L, Bazerbachi F. The learning experience for endoscopic submucosal dissection in a non-academic western hospital: a single operator’s untutored, prevalence-based approach. Ann Gastroenterol. 2021 Nov-Dec;34(6):836-844. doi: 10.20524/aog.2021.0649.
3. Tantau M, Tantau A, Mosteanu O, Pop T, Mester G, Pascu O. Endoscopic submucosal dissection of superficial digestive tumors after evaluation through magnification chromoendoscopy and endoscopic ultrasound with miniprobes. Report of three cases. J Gastrointestin Liver Dis. 2011 Mar;20(1):89-92.
4. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, Bhandari P, Bisschops R, Bourke MJ, Esposito G, Lemmers A, Maselli R, Messmann H, Pech O, Pioche M, Vieth M, Weusten BLAM, van Hooft JE, Deprez PH, Dinis-Ribeiro M. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy. 2022 Jun;54(6):591-622. doi: 10.1055/a-1811-7025. Epub 2022 May 6. PMID: 35523224.
5. Libânio D, Pimentel-Nunes P, Bastiaansen B, Bisschops R, Bourke MJ, Deprez PH, Esposito G, Lemmers A, Leclercq P, Maselli R, Messmann H, Pech O, Pioche M, Vieth M, Weusten BLAM, Fuccio L, Bhandari P, Dinis-Ribeiro M. Endoscopic submucosal dissection techniques and technology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Review. Endoscopy. 2023 Apr;55(4):361-389. doi: 10.1055/a-2031-0874.