Pacientă în vârstă de 75 de ani, de sex feminin, cu multiple comorbidități cardiovasculare: insuficiență cardiacă clasa IV NYHA, boală mitrală, stenoză aortică, atriul stâng mult dilatat (10cm), fibrilație atrială permanentă pentru care urmează tratament anticoagulant cumarinic, și hipertensiune arterială ce a prezentat pe parcursul unui an 3 episode de hemoragie digestivă exteriorizată ca hematochezie cu sindrom anemic sever (Hb până la valori de 5.4g/dl)

Clinic: fatigabilitate, tegumente palide, dispnee.

Biologic: anemie severă hipocromă, microcitară (Hb 5.4g/dl); INR 2.25

După reechilibrare volemică (2 unități transfuzionale și soluții coloidale), starea pacientei s-a ameliorat și au putut fi efectuate investigațiile, fiind stabilă hemodinamic.

Primul episod (08.2022):

> EDS: diverticul esofagian, fără leziuni cu potențial hemoragic.

> EDI: ulcerație la nivelul cecului, hemostază prin injectare cu ser adrenalinat 1/10 000.

> CT abdominal: îngroșare rectală – fără corespondent endoscopic.

> EnteroCT: fără particularitați.

> AngioCT: fără extravazare a substanței de contrast.

Al doilea episod (08.2023)

> EDS și EDI: fără leziuni cu potențial hemoragic.

Al treilea episod (10.2023)

> EDI: sânge roșu proaspăt ce tapetează mucoasa de la nivelul colonului ascendent și cecului; s-a examinat colonul cu ajutorul unui cap endoscopic pentru o mai bună vizualizare, inclusiv colonul drept în retroversie, fără decelarea unei surse; se lavează în repetate rânduri cu vizualizarea unei sângerări active de la nivelul peretelui colonic, la 3 pliuri distanță de cec  – aspect ce poate pleda pentru leziune Dieulafoy (Fig 1) – se aplică 3 clipuri metalice hemostatice: primul clip Lockado de 16mm pentru localizarea leziunii, fiind între pliuri și urmatoarele 2 clipuri Olympus cu hemostază eficientă (Fig 2).

Leziune Dieulafoy colon ascendent.

Având în vedere caracteristicile endoscopice observate, a fost stabilit diagnosticul de leziuni Dieulafoy. Această leziune se referă la o arteră submucosală de dimensiuni semnificative (1-3 mm în diametru), care își păstreaza calibrul pe întregul traiect, fiind cu aproximativ zece ori mai mare decât diametrul maximal al vaselor normale ce treptat devin mai mici spre periferie. Etiologia exactă rămâne încă neclară, însă se presupune că factorii mecanici repetitivi – precum trecerea bolului alimentar – sau atrofia mucoasei contribuie la erodarea acesteia printr-un defect mucosal. Când artera erodează astfel, poate protruziona în lumenul tractului gastrointestinal, ducând adesea la prezentări clinice dramatice, marcate de instabilitate hemodinamică și un necesar crescut de transfuzii sanguine. La endoscopie, aspectul tipic este cel al unui vas sanguin fără ulcer asociat sau al unui cheag aderent în absența unui ulcer. În situațiile în care nu există semne de sângerare recentă sau activă, mucoasa adiacentă poate părea neafectată. Leziunea Dieulafoy este identificată în aproximativ 70% din cazuri în stomac, pe mica curbura, dar poate apărea și în alte segmente ale tractului gastrointestinal, cum ar fi duodenul, intestinul subțire și, așa cum am observat în cazul nostru, la nivelul colonului^1,2.

În prezent, nu s-a ajuns la un consens clar privind tratamentul leziunii Dieulafoy. Endoscopia terapeutică oferă o varietate de opțiuni pentru controlul hemoragiei, recurgând la metode diverse, precum electrocoagularea, aplicarea de clipuri prin tehnica TTS sau sistemul OVESCO, bandarea sau injectarea de agenți fibrozanți. În situații în care leziunea nu este accesibilă endoscopic sau nu a fost identificată, se pot folosi alternative precum angiografia, angiografia CT sau explorările cu izotopi radioactivi. Totuși, dintre aceste metode, doar angiografia permite și intervenții terapeutice directe. Este demn de menționat că, în cazul pacientei, s-a optat pentru angiografia CT în scopul localizării sursei de sângerare, însă tentativa a eșuat din cauza debitului insuficient al sângerării (necesar de peste 0.35 ml/min în cazul angiografiei CT) sau din cauza caracterului neactiv al sângerării în momentul examinării – un aspect frecvent întâlnit în leziunile Dieulafoy, care sunt cunoscute pentru sângerarea lor intermitentă ^3,4.