Pacientă în vârstă de 73 de ani, cunoscută cu diagnosticul de acalazie, hipertensiune arterială, diabet zaharat tip 2, obezitate și dislipidemie ușoară, a fost transferată de urgență dintr-o altă unitate spitalicească în contextul unei perforații esofagiene iatrogene survenite în timpul unei încercări nereușite de dilatare cu balon.

Imediat după apariția perforației, s-a încercat închiderea defectului cu ajutorul unor clipuri hemostatice, însă fără succes, din cauza dimensiunii mari a leziunii. Înainte de transfer, pacienta a beneficiat de tratament de susținere și antibioterapie cu spectru larg.

Management combinat endoscopic și chirurgical

După stabilizarea preoperatorie prin reechilibrare hidroelectrolitică și antibioprofilaxie, o echipă multidisciplinară formată din gastroenterologi și chirurgi a efectuat o intervenție combinată, endoscopică și chirurgicală, sub anestezie generală cu intubație orotraheală.

Procedura a constat în două etape principale:

• Intervenția endoscopică: Endoscopia a evidențiat o perforație esofagiană extinsă, între 25 și 34 cm de la arcada dentară (Fig. 1-2). Sfincterul inferior esofagian, situat la 37 cm spastic a fost depășit cu dificultate. Mucoasa gastrică de aspect normal. S-a introdus fir ghid metalic Savary în prima porțiune a duodenului, iar sub ghidaj endoscopic și radiologic s-a montat un stent metalic autoexpandabil, total acoperit (155 mm lungime, 23 mm diametru), fixat distal cu patru clipuri hemostatice (Fig. 3).
• Intervenția chirurgicală: Prin abord toracoscopic s-au evacuat aproximativ 150–200 mL de lichid de aspecct hemoragic pleural, s-au efectuat toaleta cavității și debridarea țesutului necrotic, urmate de montarea unui tub de dren. În etapa laparoscopică, s-a realizat disecția pilierilor diafragmatici, cu pătrunderea în cavitatea toracică și vizualizarea perforației esofagiene. Zona afectată a fost curățată de detritusuri și necroză, iar un tub de dren a fost poziționat prin hiatusul esofagian, în vecinătatea fistulei. S-a efectuat, de asemenea, o jejunostomie chirurgicală pentru asigurarea nutriției enterale.

Evoluție postprocedurală și investigații imagistice

Evoluția postoperatorie imediată a fost favorabilă, cu ameliorarea stării generale și debit minim de drenaj. Totuși, la efectuarea unui examen tranzit esofagian cu administrare orala de soluție de contrast iodata în a doua zi postintervenție, nu s-a observat trecerea contrastului în stomac, din cauza spasmului persistent al cardiei datorat acalaziei preexistente. Contrastul a pătruns în spațiul dintre stent și peretele esofagian, extravazând în mediastin prin fistulă.

După o reevaluare multidisciplinară a cazului, s-a decis plasarea unui al doilea stent, coaxial, în interiorul celui inițial, pentru a deschide cardia, a permite trecerea fluidelor către stomac și a preveni scurgerea în mediastin.

A doua procedură endoscopică

În cadrul celei de-a doua proceduri endoscopice, primul stent a fost găsit în poziție corectă. După o traversare dificilă a cardiei spastice, s-a introdus un ghid Savary în duodenul doi. Sub ghidaj endoscopic și radiologic, s-a plasat un al doilea stent metalic autoexpandabil, complet acoperit (155 mm x 23 mm), cu capătul proximal la 30 cm, iar capătul distal extins în lumenul gastric (Fig. 4).

Imagistică

Tomografia computerizată (CT) efectuată ulterior a confirmat poziționarea corectă a celor două stenturi. Nu s-a evidențiat extravazare de contrast administrat oral în timpul scanării, ceea ce a demonstrat o bună etanșare a perforației.

Evoluție clinică

Pacienta a prezentat o evoluție favorabilă pe parcursul internării, cu ameliorarea stării generale. Debitul de dren a fost minim. După două săptămâni, a fost externată cu recomandarea de hidratare și alimentație exclusiv pe calea jejunoastomei. Stenturile au fost menținute in situ timp de patru săptămâni. După extragerea endoscopică a celor două stenturi, s-a constatat vindecarea completă a perforației, cu regenerarea mucoasei esofagiene (Fig. 5-7). S-a obiectivat un aparent traiect fistulos restant insa examenul fluoroscopic de control nu a evidențiat extravazare reziduală.

Dublă stentare endoscopică a unei perforații esofagiene majore după tratamentul acalaziei.

Stenturile metalice complet acoperite reprezintă o opțiune terapeutică excelentă pentru managementul perforațiilor și fistulelor esofagiene. Acestea izolează eficient zona lezională de conținutul esofagian, favorizând regenerarea și închiderea peretelui esofagian, și previn extravazarea mediastinală și infecțiile secundare (1).

În cazul perforațiilor mici, tratamentul endoscopic cu clipuri hemostatice sau stent unic poate fi suficient. Totuși, în situații complexe, cu defecte de mari dimensiuni, se impune o abordare multidisciplinară ce implică gastroenterologi, chirurgi, radiologi și nutriționiști (2,3).

Un aspect particular al acestui caz a fost prezența acalaziei netratate, care a determinat stază esofagiană și obstrucție funcțională la nivelul cardiei, favorizând scurgerea mediastinală. În acest context, decizia de a implanta un al doilea stent în interiorul primului a fost esențială pentru restabilirea permeabilității esofagiene și prevenirea complicațiilor severe.

Deși stenturile metalice complet acoperite reprezintă o opțiune terapeutică excelentă pentru managementul perforațiilor și fistulelor esofagiene, abordarea multidisciplinară care implică gastroenterologi, chirurgi, radiologi și nutriționiști este esențială pentru managementul cazurilor complexe.