Un bărbat de 73 de ani a fost diagnosticat în alt serviciu medical cu adenocarcinom moderat diferențiat (T3N0M0) al joncțiunii eso-gastrice. La momentul diagnosticului tumora era stenozantă și nu putea fi depășită cu gastroscopul; la momentul respectiv s-a decis montarea unui stent esofagian neacoperit, iar ulterior pacientul a primit chimioterapie neoadjuvantă.

Patru luni mai târziu, starea pacientului se alterează, cu disfagie progresivă și este reevaluat de urgență – tomografia computerizată (CT) urmată de endoscopia digestivă superioara (EDS) confirmă o stenoză esofagiană prin tumora extinsă, cu ingrowth tumoral în porțiunea superioară a stentului anterior montat. Chirurgul decide intervenția cu esofagectomie subtotală asociată cu gastrectomie polară superioară, cu eso-gastroanastomoză intratoracică; în plus, s-a montat chirurgical jejunostomă, iar pacientul a fost trecut în repaus alimentar per os. Operația a fost o provocare din cauza prezenței fibrozei importante a mediastinului posterior cauzată de montarea anterioara a unui stent esofagian neacoperit. Esofagectomia a fost complicată de insuficiența anastomozei care a rezultat într-o fistulă gastro-pleurală ce a necesitat tratament endoscopic.

Clinic – scor ECOG 2, febril, intens dispneic, fără dureri abdominale, cu emfizem subcutanat la nivelul toracelui anterior și tuburi de dren pleural in situ.

Biologic – sindrom inflamator important cu PCR 300 mg/L, procalcitonina 11 ng/ml, anemie normocromă severă Hb 7,5 g/dl și leucocitoză 17000/mm3;

La momentului admisiei , examinarea CT a toracelui remarcă extravazarea substanței de contrast administrată oral în afara lumenului gastric, sub forma unui traiect fistulos, cu acumularea contrastului la nivelul cavității pleurale drepte. Endoscopia digestivă superioară confirmă prezența unui defect parietal masiv, de 14 cm. Se decide tratamentul endoscopic intervențional pentru corecția fistulei postoperatorii. Pentru acoperirea eficientă a defectului, s-a decis folosirea a două stenturi esofagiene metalice auto-expandabile total acoperite cu dimensiunea de 23,5 x 105 mm (Wallflex™, Boston Scientific); sub anestezie generală cu intubare orotraheală și ventilație mecanică și sub ghidaj fluoroscopic, s-au avansat endoscopic pe fir ghid Savary și au fost descărcate cele două stenturi succesiv; pentru prevenirea migrării s-a utilizat metoda stent-în-stent, iar proteza superioară a fost ancorată cu multiple clipuri hemostatice de mucoasa esofagiană. Complementar, s-a păstrat drenajul continuu al cavității pleurale.

Examinarea CT cu SC oral a toracelui la 24 ore postprocedural descrie stenturi poziționate eso-gastric, complet expandate, cu pasajul contrastului până la nivel duodenal fără exteriorizare la nivelul colecției pleurale. După montarea stenturilor esofagiene, pacientul primește antibioterapie cu spectru larg, inhibitor de pompă de protoni, albumină umană, antialgice, nutriție parenterală, administrarea în dinamică de masă eritocitară, cu ameliorarea clinică și bioumorală a pacientului.

La șase zile postprocedural starea pacientului se degradează din nou, cu sindrom inflamator important, examinarea CT a toracelui descriind migrarea în aval a stentului inferior, cu pasaj al substanței de contrast administrată oral la nivelul cavității pleurale. Se decide reevaluarea endoscopică și se observă stentul esofagian inferior anterior montat migrat în cavitatea fistulei gastro-pleurale; folosind o pensă aligator se repoziționează stentul în lumenul gastric. În acest moment se observă incapacitatea de a mai obține îmbinarea etanșă a celor două stenturi, astfel încât echipa endoscopică decide montarea endoscopică sub ghidaj fluoroscopic a unui al treilea stent total acoperit de 23,5 x 125 mm (Wallflex™, Boston Scientific) care să îmbine compact cele două proteze anterior montate. Radiografia toracică de control din ziua următoare certifică prezența celor trei stenturi complet expandate ce acopereau în întregime traiectul fistulos, fără extravazarea agetului de contrast administrat oral.

Fistulă gastro-pleurală post-esofagectomie subtotală cu gastrectomie polară superioară.

Ghidurile în vigoare recomandă folosirea stenturilor metalice autoexpandabile total sau parțial acoperite pentru protezarea paleativă a stenozelor maligne esofagiene. Pe de altă parte, fistula esofagiană reprezintă o complicație severă post-operatorie, fiind un eveniment cu potențial evolutiv sever și mortalitate crescută. Fistula esofagiană poate fi abordată endoscopic, metoda variind în funcție de localizare și dimensiuni. Defectele de dimensiuni mici, sub 2 cm, pot fi închise cu clipuri repoziționabile sau de tip OTSC iar cele de dimensiuni  mari pot fi abordate prin montarea de stenturi esofagiene total acoperite sau prin aplicarea terapiei de tip vacuum. Simultan, pacientul poate beneficia de montarea percutană unei gastrostome/jejunostome pe cale endoscopică, permițând astfel alimentarea.

Montarea unui stent esofagian la un pacient fără obstrucție esofagiană se asociază cu un risc crescut de migrare, astfel încât este recomandabilă folositea unor stenturi cu diametru cât mai mare, ancorarea protezei cu clipuri de tip TTS / OTS sau abordarea metodei stent in stent. De asemenea, dacă sunt prezente colecții mediastinale sau cu altă localizare, acestea trebuie drenate chirurgical. Durata optimă de menținere a stentului nu este standardizată, variind între 4 și 8 săptămâni, interval după care proteza este extrasă endoscopic.

Factorii asociați cu închiderea cu succes per primam a fistulei includ un timp mai scurt între diagnosticul fistulei esofagiene și inserarea inițială a stentului, precum si  o dimensiune mai mică a defectului. Pe de alta parte, s-a constatat că eșecul stentării a fost semnificativ mai frecvent la pacienții care prezintă o fistulă a esofagului cervical proximal, la proteze care depășesc joncțiunea gastroesofagiană, la cei cu defect esofagian mai lung de 6 cm.

Stenturile esofagiene total acoperite pot fi folosite cu succes în cazul fistulelor esofagiene de diverse cauze. Din cauza riscului relativ crescut de migrare, este recomandabil ca aceste stenturi sa fie ancorate cu clipuri de tip TTS/OTS sau montare de stenturi esofagiene stent in stent.