Pacientă în vârstă de 66 de ani, obeză, cunoscută cu tare cardiologice semnificative, se prezintă pentru evaluare colonoscopică, acuzând proctalgii și tenesme rectale sporadice.

Clinic: neagă tulburări de tranzit sau produs patologic în scaun.

Colonoscopie: La nivelul rectului se identifică incidental o formațiune subepitelială, cu mucoasa de acoperire normală și dimensiune de aproximativ 10 mm (Figura 1). Se propune efectuarea ecografiei transanale.

Ecografie transanala: La aproximativ 6 cm de orificiul anal se obiectivează o formațiune rotund-ovalară, hipoecogenă, cu câteva spoturi ecogene, ce pornește din al doilea strat (hipoecogen – muscularis mucosae), fără invazie în straturile sub/supraiacente (Figura 2).

Rectoscopie pentru biospie din leziune subepitelială: Se practică multiple biopsii din același punct (“bite on bite”) cu rezultat histopatologic de tumoră rectală neuroendocrină bine diferențiată (G1), infiltrativă în mucoasă și focal în submucoasa interceptată.

Rectoscopie: Se tentează rezecția în bloc a formațiunii tumorale prin rezecție mucosală endoscopică (RME) convențională (Figura 3). Țesut lezional millimetric restant, în centrul defectului de rezecție care se rezecă ulterior cu ansa. Rezultatul histopatologic relevă tumoră rectală neuroendocrină bine diferențiată WHO grad 1 (G1), invazivă în submucoasă și mucoasă (pT1a). Țesut tumoral prezent la limita de rezecție. În aceste condiții, se decide completarea rezecției endoscopice.

Recosigmoidoscopie (la 6 luni după rezecția inițială): Se vizualizează cicatricea post-rezecție. Se marchează perimetrul cicatricii cu vârful ansei, apoi se intubează canalul anal cu endoscopul cu inele de bandare montate. Se aspiră cicatricea în endocap, cu marcajele în câmpul vizual și se declanșează un inel (Figura 4). Ulterior, se aplică ansa de electrorezecție sub inel. Se mobilizează pseudo-polipul format la mișcarea ansei și se efectuează electrorezecția. Defectul postrezecție este de aspect normal, care ulterior este închis cu un clip cu deschidere de 20 mm (Figura 5). Piesa de rezecție a conținut fragment de mucoasă și submucosă rectală de la nivelul unei ciatrici post-polipectomie, fără aspect infiltrativ tumoral și fără alte modificări histopatologice semnificative pe secțiunile examinate.

Tumoră neuroendocrină rectală bine diferențiată WHO grad 1 invazivă în submucoasă și mucoasă.

În marea majoritate a cazurilor, tumorile neuroendocrine rectale sunt mici, cu origine în mucoasă sau submucoasă. Cel mai frecvent sunt asimptomatice și descoperite incidental. Mărimea lor se corelează cu existența metastazelor. Riscul de metastaze pentru tumorile ≤1 cm este de aproximativ 2% [1].

Tumorile ≤ 1 cm și localizate la nivelul mucoasei sau submucoasei (T1) pot fi în general tratate prin rezecție endoscopică, mai ales în lipsa altor factori de risc. Nivelul extensiei locale poate fi estimat prin ecografie transanală sau ecoendoscopic (în funcție de disponibilitate). Se poate opta pentru tehnici endoscopice mai avansate, cum ar fi RME asistată prin ligatură cu benzi elastice, care asigură o rată mai mare de margini histologice negative [2]. Principiul este asemănător cu tehnica de rezecție mucosală sub imersie cu apă (URME). Ambele tehnici se efectuează fără injectare submucosală și facilitează captarea adecvată de țesut, inclusiv de țesut cicatricial (post RME sau post biopsie). În cazul de față, s-a preferat rezecția mucosală cu benzi elastice a cicatricii (margini pozitive post RME convențională), deoarece retenția de apă în rect este dificilă. RME asistată prin benzi elastice presupune aspirarea mucoasei în endocap, reducându-se presiunea intraluminală, cu eliberarea ulterioară a elasticului. Astfel, mucoasa și submucoasa se ștrangulează, în timp ce stratul muscular rămâne separat în totalitate. Trebuie evitată o aspirație agresivă, cum e cazul ligaturii variceale, întrucat ar putea duce la captarea straturilor profunde și la perforație. RME asistată cu benzi elastice, la fel ca URME, sunt considerate tehnici optime de rezecție a leziunilor rectale de tip NET, mai ales în cazul prezenței de țesut cicatricial [3, 4].

RME asistată prin benzi elastice reprezintă o metodă eficientă de înlăturare în bloc a tumorilor neuroendocrine rectale, mai ales cele ≤1 cm, asigurând o rată mai mare de rezecție completă. Deși reevaluarea endoscopică nu a evidențiat recidiva locală, în cazul de față s-a preferat completarea rezecției prin RME asistată cu benzi elastice pentru excluderea de țesut neuroendocrin restant, având în vedere rezultatul histopatologic al piesei de rezecție inițial.