Pacient în vârstă de 59 de ani, consumator cronic de etanol, fără APP și fără tratament la domiciliu, se prezintă pentru hematemeză și dureri abdominale apărute de 12 h.

Clinic – stare generală medie, paloare sclero-tegumentară, stabil hemodinamic și respirator, TA = 120/80 mmHG, abdomen nedureros spontan  sau la palpare, fără hepato-splenomegalie. TR – lipsa MF în ampula rectală, fără formațiuni protruzive.

Biologic – Hb – 8.2 g/dL, indici eritrocitari normali.

Endoscopia digestivă superioară realizată în urgență a pus în evidență un cheag de mari dimensiuni ce ocupa cvasicomplet lumenul esofagian, care se continua transcardial la nivel gastric, ocupând 2/3 din lumenul gastric până la unghiul duodenal.

Reevaluarea endoscopică cu AG la 24 h: esofag și stomac cu lumen liber, corp gastric cu compresie extrinsecă pe fața posterioară spre marea curbură și mucoasa intens edemațiată la acel nivel.

Ecografia abdominală a evidențiat multiple calcificari la nivelul capului și corpului pancreatic (leziuni compatibile cu pancreatita cronică), iar la nivelul cozii de pancreas s-a vizualizat o formațiune chistică de aproximativ 5 cm, cu semnal Doppler pulsat (Fig 1)

CEUS : formațiunea chistică a prezentat hipercaptare în centru și lipsa captării în periferie, aspect care s-a menținut în fazele portală și parenchimatoasă (Fig 2 și 3)

CT abdomen și pelvis cu SC: corporeo-caudal pancreatic s-a evidențiat un pseudoanevrism de arteră splenică cu dimensiuni de 65/68/67 mm, cu tromboză parietală cu aspect stratificat, ce interesa circa 40% din lumen, unde s-au pus în evidență extravazări de contrast (Fig 4), în contact direct cu versantul posterior gastric în zona unghiului gastric și tromboză cronică de venă splenică.

S-a ridicat suspiciunea de hemoragie digestivă superioară secundară unei fistule între pseudo-anevrismul de arteră splenică și stomac dar și posibilitatea unei wirsungoragii, având în vedere contactul direct al leziunii și cu coada pancreatică.

S-a efectuat angiografie abdominală care a evidențiat extravazarea substanței de contrast la nivelul arterei splenice (Fig 5). S-a realizat angioplastie cu stent graft tip Bentley 3/18 mm, cu rezultat optim, fără extravazare de contrast și menținerea permeabilității arteriale (Fig 6).

CEUS de reevaluare la 72h: formațiune hipoecogenă, care nu capta în timpul arterial, aspect care s-a menținut și în timpul portal și parenchimatos (Fig. 7 și 8).

Hemoragie digestivă superioară secundara unui pseudo-anevrism de arteră splenică. Pancreatită cronica etanolică.

Cazul ilustrează managementul multidisciplinar al unei cauze rare de hemoragie digestivă.

Sângerarea din pseudo-anevrism de arteră splenică este o cauză rară de sângerare digestivă și de cele mai multe ori fatală. Anevrismele de arteră splenică sunt a 3-a cea mai comună cauză de anevrism intra-abdominal după cele ale aortei și ale arterelor iliace, întâlnite mai frecvent la bărbați (4:1). Conform definiției, un anevrism are peretele format din intimă, medie și adventice, spre deosebire de pseudo-anevrism care este format doar din intimă și medie. Cauzele cele mai frecvente de apariție sunt pancreatita și traumatismele abdominale. În pancreatită, enzimele pancreatice pot cauza necroza vasculară și ruperea țesutului elastic, ceea ce duce la formarea de pseudo-anevrism. Altă modalitate poate fi prin intermediul pseudochistelor (41% din pacienții cu pseudoanevrisme), prin erodare vasculară dar și prin compresie directă care poate cauza ischemie.

În cazul acestui pacient, cel mai probabil, pseudoanevrismul a apărut secundar unui pseudochist care a erodat artera splenică, cu hemoragie intrachistică, ceea ce a dus la o hemoragie localizată și nu la un hemoperitoneu, iar ulterior la nivelul tractului digestiv, fie transgastric, fie prin ductul pancreatic principal.

După montarea stentului prin angiografie, pacientul a prezentat scaune normale, cu evoluție favorabilă la reevaluarea ecografică la 1 lună, cu remiterea ecografică a formațiunii.