Pacient în vârstă de 52 ani, fumator,  hipertensiv, operat în urmă cu 7 zile pentru anevrism rupt de aortă toracică este transferat pentru managementul endoscopic al perforației esofagiene post-operatorii.

Stare generala influențată, tegumente și mucoase palide, cord ritmic, TA 105/60 mmHg, AV  100 bpm. MV diminuat bazal bilateral, Sat O2 90 %, abdomen mobil cu respirația, fără semne de iritație peritoneală. Tuburi de dren intratoracice in situ.

Biologic: Hb 7.8 g/dl, leucocite 13.000 ul, CRP 120 mg/dl, albumina serica 2.80 g/dl, Procalcitonina>10 ng/ml

Examen CT torace+abdomen+pelvis cu SC  i.v și per os ( Video 1): acumulare sistematizată mixtă, localizată la nivelul mediastinului posterior, median și paramedian de partea stângă cu tub de dren in situ, pleurezie dreaptă, tub de pleurostoma dreaptă, hidropneumotorax stâng, tub de pleurostomă cu capătul distal situat la nivelul pleurei stangi, pneumomediastin și hidropneumopericard de mici dimensiuni. La administrarea substanței de contrast per os, se evidențiază breșe parietale largi la nivelul esofagului toracic în treimea medie și inferioară, cu opacifierea colecției mediastinale și a lichidului pleural stânga. De asemenea,  se evidențiază opacifierea traheei  și a arborelui bronșic bilateral – aspect sugetiv pentru fistulă eso-pleuro-mediastinală și fistulă eso-bronșică/traheală.

Endoscopie digestiva superioară cu montare de stenturi esofagiene metalice autoexpandabile: la aproximativ 28 cm de AD, cavitate eso-pleurală/eso-mediastinală de mari dimensiuni, ce se întinde până la aproximativ 37 cm de AD. Linia Z la aproximativ 42 cm de AD. Stomac – mucoasă și peristaltică normale. Pilor – permeabil. Duoden I,II – aspect normal. ( Video 2)
Se introduce pe canalul de lucru al endoscopului fir ghid Savary, până la nivelul antrului gastric, apoi se inseră și se expandează sub ghidaj endoscopic  și radiologic stent esofagian total acoperit 24/100 mm. Capătul proximal al stentului este situat la 25 cm de AD. Se introduce și se expandează, sub ghidaj radiologic + endoscopic, al doilea stent esofagian, cu valvă antireflux, 24/100 mm total acoperit, în continuitatea primului stent esofagian (stent în stent).  Capătul proximal al celui de al doilea stent esofagian, este situat la 32 cm de AD. Se realizează control endoscopic – nu se mai vizualizează fistula/perforația eso-pleuro-mediastinală, stenturi esofagiene in situ, complet expandate.

După montarea stenturilor esofagiene, se realizează tratament cu antibiotice cu spectru larg, IPP, albumină umana, antilgice, nutriție parenterală și per os,  administrarea în dinamică de masă eritocitară, cu ameliorarea în evoluție clinică și bioumorală a pacientului.  Se realizează în dinamică CT torace+abdomen+pelvis cu SC i.v si per os, de control: stenturi esofagiene in situ, nu se mai evidențiază extravazarea esofagiană a  substanței de contrast și amelioararea până la remisia completa a colecției mediastinale, pleureziei bilaterale și a hidropneumotoraxului stâng.

La 6 saptamani de la montarea stenturilor esofagiene se realizează endoscopie digestiva superioară: stenuri esofagiene in situ, complet expandate, capătul proximal al primului stent esofagian este situat la 25 cm de AD ( Poza 1& 2). Se realizează extracția endoscopică, cu pensa aligator a celor două stenturi esofagiene; post extracție nu se mai vizualizează fistula eso-pleuro-mediastinală. Stomac, pilor, duoden I/II – aspect normal. ( Video 3)

Examenul CT TAP cu SC iv si per os, de control, post extracție de stenturi esofagiene autoexpandabile: absența fistulei/perforației eso-pleuro-mediastinale, remisia completă a colecției mediastinale, pleureziei bilaterale și a hidropneumotoraxului stâng.

Fistulă/perforație eso-pleuro-mediastinală post-operatorie stentată endoscopic (stent în stent).

Remisia completa a fistulei după extracția endoscopică a celor două stenturi esofagiene.

Fistula/ perforația esofagiană reprezintă o complicație severă post-operatorie, fiind un eveniment cu potențial evolutiv sever și mortalitate crescută. Perforația esofagiană poate fi abordată endoscopic, metoda variind în funcție de localizare și dimensiuni. Defectele de dimensiuni mici, sub 2 cm, pot fi închise cu clipuri repoziționabile sau de tip OTSC iar cele de dimensiuni  mari pot fi abordate prin montarea de stenturi esofagiene total acoperite sau prin aplicarea terapiei de tip vacuum. Simultan, pacientul poate beneficia de montarea percutană unei gastrostome pe cale endoscopică, permițând astfel alimentarea. Montarea unui stent esofagian la un pacient fără obstrucție esofagiană se asociază cu un risc crescut de migrare, astfel încât este recomandabilă ancorarea protezei cu clipuri de tip TTS / OTS sau montarea de stenturi esofagiene stent în stent. De asemenea, dacă sunt prezente colecții mediastinale sau cu altă localizare, acestea trebuie drenate chirurgical. Durata optimă de menținere a stentului nu este standardizată, variind între 4 și 8 săptămâni, interval după care proteza este extrasă endoscopic.

Stenturile esofagiene total acoperite pot fi folosite cu succes în cazul perforațiilor esofagiene de diverse cauze. Din cauza riscului relativ crescut de migrare, este recomandabil ca aceste stenturi să fie ancorate cu clipuri de tip TTS/OTS sau montare de stenturi esofagiene stent în stent.