Pacient cunoscut cu transplant hepatic ortotopic, efectuat pentru ciroză hepatică VHC în urmă cu aproximativ 12 luni, se prezintă pentru colorarea în galben a tegumentelor și mucoaselor, prurit generalizat și alterarea stării generale.

Clinic: icter sclerotegumentar, jenă dureroasă la nivelul hipocondrului drept

Biologic: BT 3,2 mg/dl, BD 2,7 mg/dl, gamma GT 800 U/l, fosfataza alcalină 900 U/l, ALT 260 U/l, AST 230 U/l, CRP 78 mg/l

Colangio RMN -ul efectuat a pus în evidență dilatații fine de CBIH la nivelul ambilor lobi hepatici, cu stenoză strânsă de anastomoză de cale biliara pricipală ( Figura 1)

A fost realizat ERCP – s-a realizat canularea căii biliare principale, s-a injectat substanța de contrast radioopacă care a evidențiat o cale biliară principală  caudală  de aproximativ 6 mm, cu stenoză strânsă de anastomoză de CBP și minime dilatații de CBIH. S-a realizat sfincterotomie retrogradă, urmată de dilatarea pneumatică cu balon de 6 mm a zonei de stenoză coledociană. S- au montat apoi două  stenturi bilare plastic:  8 Fr/10 cm, respectiv 7,5 Fr/10 cm cu drenaj biliar eficient la sfârșitul procedurii.

Pacientul a fost externat la 3 zile post ERCP cu stare generală bună și normalizarea probelor biologice.

La 10 saptamani de la primul ERCP, pacientul s-a prezentat conform programării, pentru reevaluarea endoscopică a stenozei de cale biliara principală. Fără simptomatologie clinică la momentul internarii iar biologic, fără modificări semnificative.

ERCP –  S-au extras cu ansa de polipectomie cele două stenturi biliare de plastic; s-a canulat calea biliara principală cu sfincterotom pe firul ghid 0.035 mm, urmată de injectarea de substanță de contrast radioopacă, stenoză ușoară de anastomoză coledoco-coledociană, fără dilatații de CBIH. A fost efectuată sfincteroplastia cu balon de 8 mm a stenozei de anastomoză, urmată de montarea a patru stenturi biliare plastic: două stenturi 8 Fr/10 cm, respectiv două stenturi 7,5 Fr/10 cm cu drenaj biliar eficient (Figura 2). Se externează cu stare generală bună, fără modificări biologice.

La 8 saptamani de la externare, pacientul se prezintă la camera de gardă pentru alterarea stării generale, durere la nivelul hipocondrului drept. Biologic: markeri inflamatori crescuți ( leucocite, CRP)

Rx abdomen pe gol: stent biliar plastic migrat; fără pneumoperitoneu sau niveluri hidro-aerice ( Figura 3)

RMN abdomen+pelvis cu substanță de contrast și secvență colangio: fără dilatații de CBIH, migrarea transduodenalî a unui stent biliar plastic, fără colecții abdominale.

Se realizează ERCP, cu extracția endoscopică a stenturilor biliare plastic, se injectează substanța de contrast radioopacă, evidențiază calibrarea stenozei de anastomoză. Se vizualizează apoi cu endoscopul cu vedere frontală, la nivelul duodenului II, opus aparatului papilar, orificiu fistulos de aproximativ 3 mm; se montează la nivelul fistulei duodenale clip OTSC- Padlock, cu închiderea completă a fistulei duodenale ( Figura 4).

Se realizează la 24 de ore post procedural, tranzit eso-gastro-duodenal cu substanță de contrast radioopacă, fără extravazarea substanței de contrast la nivelul lumenului digestiv (Figura 5).

Stenoză benignă de anastomoză coledoco-coledociană. Fistulă duodenală – montare clip OTSC. Status post transplant hepatic.

Stenozele de anastomoză de cale biliara principală post transplant hepatic reprezintă o complicație severă post-operatorie, al cărei management poate fi endoscopic sau chirurgical; stentarea coledociană endoscopică reprezintă principala metoda de tratament. Modalitatea de montare a stenturilor biliare este ghidată de posibilitatea de angajare a ghidului la nivelul cailor biliare intrahepatice și de gradul stenozei la nivelul anastomozei coledociene. Dilatarea stenozei biliare se realizează cu baloane de dilatație pneumatică sau bujii de dilatație și reprezintă un punct cheie în vederea stentării coledociene. Se pot utiliza stenturi biliare plastic cu multiple diametre sau stenturi biliare autoexpandabile. Plasarea endoscopică a stenturilor biliare multiple asigură buna dilatație a stenozei coledociene și un drenaj biliar eficient.

Protezarea endoscopică prin ERCP a stenozelor de anastomoză coledo-coledociene post transplant hepatic ortotopic, reprezintă principala metoda de tratament  și prezintă un grad de complexitate ridicat. Aceasta poate fi grevată de complicații severe: angiocolită, perforația de CBP sau fistulele duodenale.