Bărbat în vârstă de 72 de ani, cunoscut cu neoplasm ureteral drept (carcinom urotelial G2/G3) cu determinări secundare pulmonare, în curs de chimioterapie paliativă (ultima ședință cu 4 zile anterior), care se prezintă pentru vărsături cu aspect de ”zaț de cafea” și scaune negre, moi, lucioase, simptomatologie cu debut de 48 de ore. Afirmă consumul de AINS în ultimele 10 zile pentru dureri epigastrice.

Stare generală gravă, tegumente și mucoase intens palide, MV prezent bilateral, fara raluri, TA = 72/43 mmHg, AV = 117 bpm, abdomen normal conformat, sensibil la palpare în etajul superior, TR – melenă, ficat și splină în limite normale clinic.

Biologic – Hb = 4 g/dL

Endoscopia digestivă superioară a evidențiat la nivelul unghiului gastric un ulcer de aproximativ 35 mm, profund, cu craterul acoperit cu un cheag de mari dimensiuni. După îndepărtarea cheagului prin lavaj se vizualizează vas de mari dimensiuni la nivelul craterului (Forrest IIA). Cea de-a doua endoscopie, efectuată 5 zile mai târziu în contextul resângerării, a evidențiat aceeași leziune (Figura 1). Pentru obținerea hemostazei s-a injectat adrenalină 1/10.000 aprox. 10 mL perilezional și s-a montat un clip de tip over-the-scope (OTSC) la nivelul vasului (Figura 2, Film 1).

Hemoragie digestivă superioară din ulcer gastric Forrest IIA.

În mod obișnuit, ulcerele gastrice sau duodenale cu vas vizibil (Forrest IIA) au indicație de hemostază endoscopică prin metodele standard – electrocoagulare/montare de hemoclipuri, cu sau fără injectare de adrenalină. În cazul de față, luând în considerare aspectul leziunii și contextul clinic al pacientului (stare generală alterată, instabilitate hemodinamică, anemie severă), s-a considerat că există un risc major de sângerare dificil sau imposibil de controlat endoscopic prin metodele uzuale. Astfel, a fost amânată hemostaza endoscopică pentru a evita o eventuală intervenție chirurgicală de urgență la un pacient dezechilibrat biologic, cu stare generală alterată. Evoluția a fost inițial favorabilă, cu ameliorarea stării generale  și îmbunătățirea parametrilor hemodinamici. 5 zile mai târziu, pacientul a repetat sângerarea, cu instabilitate hemodinamică și alterarea semnificativă a stării generale. S-a efectuat endoscopie digestivă superioară și s-a montat un clip de tip over-the-scope la nivelul vasului, cu evoluție ulterioară favorabilă.

Cazul ilustrează o situație dificilă – obținerea hemostazei endoscopice în situația unui ulcer gastric profund, fibros, de mari dimensiuni, cu vas vizibil voluminos, la un pacient cu hemoragie digestivă superioară severă, instabil hemodinamic, cu anemie severă.