Pacientă în vârstă de 51 de ani, care a prezentat în urmă cu 1 an un episod de pancreatită acută complicată prin apariția unui pseudochist gigantic asimptomatic, monitorizat prin examinări imagistice seriate, este spitalizată acuzând febra și dureri abdominale debutate în urmă cu câteva zile.

Clinic: stare generală alterată, echilibrată cardio-repsirator, febrilă 37,3ﹾC, abdomen dureros predominant la palparea hemiabdomenului stâng, fără semne de iritație peritoneală.

Biologic: sindrom inflamator: CRP 211 mg/l; fibrinogen 708 mg/dl; fără leucocitoză.

Ecografia abdomino-pelvină la internare relevă masă transonică gigantică cu debut de la nivelul regiunii pancreatice și cu extensie până în vecinătatea crestei iliace stângi, având raport intim cu rinichiul stâng care prezintă fenomen de hidronefroză prin compresie ureterala extrinsecă.

Examinarea CT cu substanță de contrast confirmă aspectele decelate ecografic. Imagistica a confirmat faptul ca pseudochistul prezenta contact cu peretele gastric și peretele abdominal anterior la nivelul flancului stâng.

Drenajul

Procedura a fost efectuată în blocul operator sub analgosedare profundă sub supravegherea echipei de anestezie și terapie intensivă. Pacienta a fost poziționată în decubit dorsal.

În prima etapă s-a efectuat drenajul ecoendoscopic. Pseudochistul a fost puncționat prin peretele gastric posterior cu ajutorul unui ac FNB de 19G. Prin intermediul acului de puncție, un fir ghid Jagwire 0.035 a fost inserat în interiorul colecției. Acul de puncție a fost scos și folosind firul ghid s-a realizat traiectul fistulos cu ajutorul unui cistotom de 6Fr. După această etapă s-a montat un stent de plastic dublu pigtail cu drenaj eficient al pseudochistului.

În partea a doua a procedurii, sub ghidaj ecografic, pseudochistul a fost puncționat transcutanat la nivelul zonei de contact cu peretele abdominal în flancul stâng și s-a inserat fir ghid la nivelul cavității. Traiectul puncției a fost dilatat progresiv cu dilatatoare iar apoi s-a montat un stent de plastic monopigtail 10Fr, cu drenaj eficient.

Produsul drenat a fost de culoare maro. Prin intermediul drenului percutant s-a evacuat o cantitate de 500 ml de lichid. O probă a fost trimisă la laborator pentru examen bacteriologic și fungic.

Evoluția

Procedura a decurs fără complicații imediate sau la distanță. Starea pacientei s-a ameliorat rapid post-drenaj fără ca aceasta să mai prezinte dureri sau febră. Explorarea biologică la 48 ore au evidențiat regresie importantă a sindromului inflamator. CT-ul de control înaintea externării a arătat regresia importantă a colecției cu cele două stenturi în poziție corectă, fără semne de complicație. La trei zile post-drenaj pacienta a fost externată. Drenul percutan a fost extras la o săptămâna distanță.

Pseudochist pancreatic gigant.

Pancreatita acută poate determina numeroase complicații. Pseudochistul este una dintre complicațiile frecvente si constă într-o colecție lichidiană bine delimitată de structurile din jur printr-un perete fibros. Acestea se constituie la 4 săptămâni distanță de episodul acut. În evoluție, pseudochisturile de mici dimensiuni pot regresa spontan, pot rămâne la aceeași dimensiune sau pot crește în dimensiuni.

În trecut, managementul era în principal chirurgical și se asocia cu rate crescute ale morbidității și mortalității. Odată cu dezvoltarea tehnicilor endoscopice terapeutice putem aborda această complicație într-un mod diferit. Drenajul pseudochistului prin metode endoscopice este o procedură cu un procent scăzut de complicații și cu o rată mare de succes. Tehnica endoscopică s-a dezvoltat rapid, devenind recomandarea de ghid de primă intenție. Aceasta constă în crearea unei comunicări de drenaj între pseudochist și lumenul gastric.

Drenajul minim invaziv al pseudochistului este o alternativă foarte bună drenajului chirurgical, cu o rată scăzută a complicațiilor si rezultate excelente în ceea ce privește eficiența drenajului și a perioadei scurte de spitalizare.