Vezi și alte cazuri
Drenaj biliar ghidat ecoendoscopic
Istoric :
Pacientă în vârstă de 79 de ani, cu antecedente de cancer mamar operat și radiotratat, se prezintă cu icter sclero-tegumentar și prurit.
Clinic & biologic :
Pacientă conștientă, cooperantă, subponderală, prezintă icter sclero-tegumentar și prurit, urini hipercrome și scaune acolice.
Imagistică :
CT: Sugerează o tumoră cefalopancreatică și evidențiază dilatarea căilor biliare intra- și extrahepatice, precum și determinări secundare hepatice.
RM: Aspect sugestiv pentru un proces proliferativ la nivelul șanțului pancreatico-duodenal, obstrucție biliară în regiunea preampulară, dilatații marcate ale căilor biliare intra- și extrahepatice și determinări secundare hepatice.
Diagnostic :
Tentativă ERCP: Nu se reușește cateterizarea inițială a căii biliare cu fir ghid de 0,035 inch, urmată de un eșec cu fir de 0,025 inch; procedura este abandonată.
Ecoendoscopie diagnostică: Puncție fină bioptică a formațiunii tumorale din zona de proiecție papilară, cu înglobarea coledocului și a ductului pancreatic (Figura 2-4). Confirmarea determinărilor secundare hepatice.
Ecoendoscopie terapeutică: Realizarea unei coledoco-duodenoanastomoze ghidate ecoendoscopic (EUS-CDA) cu stent de apoziție a lumenelor (Hotaxios 8/8 mm, Boston Scientific) și recoltare de biliculturi pozitive pentru Enterococcus (Figura 5-7).
Diagnostic histopatologic: Aspect histologic și profil imunohistochimic sugestive pentru adenocarcinom bine diferențiat (G1).
Discuții :
Obstrucția malignă a căii biliare distale este cauzată cel mai frecvent de cancerul pancreatic, colangiocarcinom sau metastaze. În acest caz, investigațiile imagistice au identificat o formațiune tumorală ampulară, drenajul biliar ghidat ecoendoscopic (EUS-BD) fiind considerat o alternativă mai bună decât drenajul biliar percutan (PTBD) în cazul eșuării colangiopancreatografiei endoscopice retrograde (ERCP), permițând atât drenajul biliar, cât și prelevarea de țesut. Comparativ cu ERCP, EUS-CDA oferă o rată de succes similară.
Pentru tumorile benigne, se preferă procedurile de acces ecoendoscopic prin rendez-vous (EUS-RV).
Pentru tumorile maligne, atunci când există acces la papila duodenală:
- Obstrucțiile biliare proximale: Se preferă hepatico-gastroanastomoză (EUS-HGS) sau EUS-RV.
- Obstrucțiile biliare distale: Se preferă EUS-CDS, EUS-HGS sau EUS-RV.
Pentru tumorile maligne, dacă accesul papilei este obstruat:
- Obstrucțiile biliare proximale: Se preferă EUS-HGS.
- Obstrucțiile biliare distale: Se preferă EUS-CDS sau EUS-HGS.
Deschiderea deficitară a stentului, o complicație relativ frecventă în EUS-CDS, este asociată cu un diametru al canalului biliar extrahepatic de ≤ 15 mm și poate fi evitată prin deschiderea parțială a flanșei distale în timp ce cateterul este împins mai distal.
Concluzii :
Drenajul biliar ghidat ecoendoscopic (EUS-BD) este o alternativă eficientă la drenajul biliar ghidat percutan (PTBD) după eșecul ERCP, deoarece permite atât drenajul biliar, cât și prelevarea de țesut, fiind o metodă preferabilă în anumite cazuri.
Referințe :
- Chen YI, Sahai A, Donatelli G, Lam E, Forbes N, Mosko J, et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Biliary Drainage of First Intent With a Lumen-Apposing Metal Stent vs Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Malignant Distal Biliary Obstruction: A Multicenter Randomized Controlled Study (ELEMENT Trial). Gastroenterology. 2023 Nov;165(5):1249-1261.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2023.07.024. Epub 2023 Aug 6. PMID: 37549753.
- Dietrich CF, Braden B, Burmeister S, Aabakken L, Arciadacono PG, Bhutani MS, et al. How to perform EUS-guided biliary drainage. Endosc Ultrasound 2022;11:342-54. doi: 10.4103/EUS-D-21-00188. PMID: 36255022.
- American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of therapeutic EUS in the management of biliary tract disorders: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2024 Dec;100(6):967-979. doi: 10.1016/j.gie.2024.03.027. Epub 2024 Jul 29. PMID: 39078360.
- Khoury T, Sbeit W, Fumex F, Marasco G, Eusebi LH, Fusaroli P, Chan SM, Shahin A, Basheer M, Gincul R, Leblanc S, Teoh AYB, Jacques J, Lisotti A, Napoléon B. Endoscopic ultrasound- versus ERCP-guided primary drainage of inoperable malignant distal biliary obstruction: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy. 2024 Dec;56(12):955-963. doi: 10.1055/a-2340-0697. Epub 2024 Jun 6. PMID: 38843824.
- Chen YI et al, ELEMENT and DRA-MBO working groups. Stent misdeployment and factors associated with failure in endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy: analysis of the combined datasets from two randomized trials. Endoscopy. 2024 Dec 16. doi: 10.1055/a-2463-1601. Epub ahead of print. PMID: 39505002.
- Shah J, Jena A, Jearth V, Singh AK. Modified technique for deployment of a lumen-apposing metal stent during endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy in minimally dilated duct. Endoscopy. 2023 Dec;55(S 01):E416-E417. doi: 10.1055/a-2008-0431. Epub 2023 Feb 9. PMID: 36758629; PMCID: PMC9911296.
