Pacient de sex masculin, în vârstă de 60 de ani, cu istoric medical de boală coronariană, se prezintî pentru dureri intense la nivelul hipocondrului drept și scădere ponderală importantă în ultimele 3 luni.

Clinic se evidențiază palpator, la nivelul hipocondrului drept, o formațiune tumorală extrem de dureroasă, împăstare și contractură musculară.

Biologic: ușoară leucocitoză cu neutrofilie, sindrom inflamator, colestază și marker tumoral CA 19-9 cu valori peste 1000U/ml.

Ecografia abdominală – multiple leziuni nodulare diseminate în ambii lobi hepatici, colecist destins, cu pereți mult îngroșați, cu sludge în cantitate mare și imagine sugestivă pentru abces la nivelul fundusului.

CT torace-abdomen și pelvis cu substanță de contrast confirmă diagnosticul de colecistită acută și abcese hepatice pericolecistic (Figura 1). Adițional, se descrie leziune cu caracter tumoral localizată la nivelul infundibului veziculei biliare, multiple leziuni nodulare infracentimetrice ce pledează pentru determinări secundare hepatice și adenopatii hilare cu caracter tumoral.

S-a efectuat ecoendoscopie cu puncție fin-aspirativă (FNA) 22G (Boston, Scientific) de la nivelul unei adenopatii hilare precum și de la nivelul unei leziuni nodulare hepatice cu diagnostic histopatologic de adenocarcinom cu origine hepato-biliară.

Având în vedere diagnosticul de colecistită acută și abcese hepatice, obstrucția la nivelul infundibulului, precum și boala neoplazică avansată, se decide abord terapeutic minim invaziv.

Se efectuează puncția veziculei biliare transgastric cu ac 19G FNA și plasarea unui fir ghid, pe care ulterior se realizează drenajul colecistului, sub ghidaj fluoroscopic și EUS, cu stent metalic total acoperit cu apoziția lumenelor și cu electrocauter inclus de 16/20mm (HotSpaxus, Taewoong) (Figura 2 a,b,c).

Evoluția clinico-biologică a fost favorabilă odată cu evacuarea conținutului și a antibioterapiei intravenoase cu spectru larg, pacientul beneficiind de tratament chimioterapic pentru boala de fond.

Intervenția chirurgicală este tratamentul de elecție pentru colecistita acută, dar la pacienții cu multiple comorbidități poate fi contraindicat din cauza riscului operator.  Pentru această categorie de pacienți este preferat drenajul percutanat sau endoscopic al veziculei biliare.

Abordul percutanat este contraindicat în prezența coagulopatiei severe sau a ascitei. În 12% din cazuri este însoțit de durere postprandială, prezintă risc crescut de obstrucție sau deplasare a drenajului, necesitând multiple reintervenții.

Drenajul ghidat EUS reprezintă o tehnică nouă care presupune crearea unei fistule între colecist și lumenul gastric sau duodenal. Stenturile metalice total acoperite de tipul LAMS permit apoziția lumenelor și prevenția leakeage-ului biliar. Rata de succes folosind aceste stenturi a fost raportată ca fiind în jur de 95.2%.

Cazul ilustrează tratamentul ghidat EUS minim invaziv al colecistitei acute la un pacient cu risc chirurgical crescut. Absența drenajului extern, precum și posibilitatea efectuării chiar și în prezența ascitei, face ca drenajul EUS al pacienților cu colecisitită acută, care nu sunt candidați chirurgicali, să fie metoda ideală de tratament.