Pacient de sex masculin, în vârstă de 85 de ani, cu antecedente personale patologice de diabet zaharat tip II (diagnosticat în urmă cu 20 de ani, tratat cu antidiabetice orale), ulcer duodenal (diagnosticat în urmă cu 20 de ani), accident vascular cerebral ischemic sechelar, fără tratament antiagregant sau anticoagulant la domiciliu.

Pacientul s-a prezentat pentru hematemeză cu aspect de zaț de cafea, exteriorizată în drum spre spital, alterarea progresivă a stării generale în ultima săptămână, cu episoade lipotimice la domiciliu. Din anamneza cu aparţinătorii reţinem că nu a prezentat exteriorizări hematice la domiciliu, sindrom emetic sau sindrom algic abdominal anterior prezentării.

Starea generală era gravă. Pacientul era conștient, dar necooperant, cu răspuns minim la stimuli verbali. Prezenta paliditate sclero-tegumentară marcată și o slabă reprezentare a țesutului celular subcutanat, sugestivă pentru un status nutrițional precar. Tensiunea arterială era de 100/60 mmHg, iar frecvența cardiacă de 100 bpm, regulată. Era afebril. Abdomenul era suplu, nedureros spontan și la palpare, iar tuseul rectal a evidențiat materii fecale de culoare normală. La montarea sondei nazogastrice la camera de gardă s-au exteriorizat aproximativ 500 ml de sânge parțial digerat.

Din punct de vedere biologic, pacientul prezenta sindrom anemic sever normocrom normocitar, cu o valoare a hemoglobinei de 5,3 g/dl, raportul BUN/creatinina >30, sindrom inflamator, lactat cu valori crescute, sugestiv pentru hipoperfuzie tisulara, hipoproteinemie şi hipoalbuminemie severă.

Endoscopie digestivă superioară (EDS): La patrundrea cu endoscopul nu se deceleaza o sursă de hemoragie activa la nivel esofagian, mucoasa esofagiana având aspect necrozat. La nivelul joncţiunii eso-gastrice mucoasa este edemaţiată, cu aspect neregulat, aparent infiltrativă. Prezintă hernie transhiatala medie. La nivelul stomacului se deceleaza sange partial digerat, care se aspira, fara a se identifica o sursa de sângerare activă la acest nivel. Corp, fornix şi cardia in U-turn cu aspect normal; bulb duodenal si duoden 2 cu aspect normal. La retragerea endoscopului se vizualizeaza la nivelul esofagului distal zone de necroza alternând cu zone de mucoasă normală, eroziuni longitudinale, fără ulcere şi un cheag aderent care se indepărteaza prin spălare şi declanşează o hemoragie activă în jet, de la nivelul unui vas arterial esofagian. Se tentează montarea unui clip hemostatic de mari dimensiuni, însă nu se poate realiza procedura deoarece clipul derapează datorită rigidităţii ţesutului de vecinătate. Se injectează cu soluţie de adrenalină în 3 puncte perivascular cu oprirea sângerării. Pentru completarea hemostazei se efectuează coagulare bipolară cu goldprobe la nivelul vasului cât şi la nivelul altor zone din vecinătate cu potenţial hemoragic, cu hemostază eficientă. Ar fi fost necesară biopsierea mucoasei modificate a joncţiunii eso-gastrice, dar nu s-a putut realiza la acel moment, având în vedere riscul crescut de sângerare si hemostaza greu obţinută.

Esofagita necrotică acută (Black Esophagus) este o entitate rară, ce afecteaza preponderent persoanele de sex masculin, de vârste înaintate, cu multiple comorbiditaţi. Are ca mecanisme fiziopatologice hipoperfuzia tisulară ce determină ischemie la nivelul mucoasei esofagiene, mai ales în esofagul distal care este mai slab vascularizat, afectarea barierei de protecţie a mucoasei, în context de malnutriţie şi imunosupresie și injuria chimică provocată de conţinutul gastric asupra unei mucoase esofagiene deja fragile. În acest caz, vârsta înaintată, diabetul zaharat, malnutriția și sepsisul cu Candida Glabrata au fost factori favorizanți. Diagnosticul diferențial a inclus esofagita de reflux severa, insa aspectul endoscopic cu zone de necroza fără ulcere subiacente, debutul acut prin hemoragie digestivă superioara, lipsa simptomelor caracteristice bolii de reflux gastro- esofagiene, factorii predispozanţi şi infectia cu Candida Glabrata fac mai probabil diagnosticul de esofagită necrotică.

Hemostaza endoscopică a fost eficientă, dar managementul ulterior a fost complicat de un episod febril, sindrom inflamator în progresie, dispnee şi agravarea stării generale. Radiografia pulmonara nu a evidenţiat focare de condensare, prezentând în schimb accentuarea desenului interstiţial. Hemoculturile au fost pozitive pentru Candida Glabrata – infecție severă cu risc mare de mortalitate (20–60%), confirmând suspiciunea iniţiala de sepsis.