Pacientă în vârstă de 60 de ani, fără antecedente personale patologice, care s-a prezentat pentru investigarea unui sindrom icteric remis la momentul prezentării.

Clinic, pacienta acuza durere în hipocondrul drept. Examenul obiectiv a fost fără modificări, iar biologic s-a decelat colestază anicterică și citoliză hepatică ușoară.

Atât ecografia abdominală cât și examenul CT de abdomen cu substanță de contrast au identificat dilatații globale de arbore biliar, fără precizarea etiologiei. Endoscopia digestivă superioară efectuată cu duodenoscopul a pus în evidență la nivelul regiunii papilare o leziune polipoidă dezvoltată lateral cu componentă nodulară (Paris IIA+IS) de 25/30 mm (Figura 1), cu pattern de suprafață și microvascular regulat în examinarea NBI. Rezultatul histopatologic obținut în urma biopsiilor a stabilit diagnosticul de adenom tubulo-vilos cu displazie de grad scăzut, aspect confirmat de un al doilea set de biopsii. S-a efectuat ecoendoscopie digestivă superioară care a indicat absența extensiei intraductale, a invaziei submucosale și a adenopatiilor cu substrat oncologic.

S-a practicat ampulectomie endoscopică cu o ansă de 25 mm (Figura 2-4, Video 1) cu montarea ulterioară a unui stent pancreatic pentru profilaxia pancreatitei acute. Examenul histopatologic al piesei de rezectie a relevat un adenom tubulo-vilos cu displazie de grad scăzut, cu margini laterale și profunde indemne. Evaluarea endoscopică la 3 luni, ce a inclus prelevarea de biopsii din cicatricea post-rezecție, nu a pus în evidență semne de recidivă locală.

Adenom ampular – ampulectomie endoscopică.

Adenoamele ampulare sunt leziuni premaligne ce se dezvoltă la nivelul ampulei Vater. Demersul diagnostic începe de obicei cu ecografia abdominală, atunci când pacientul se prezintă pentru investigarea unui sindrom icteric. Diagnosticul de certitudine presupune endoscopie digestivă superioară cu endoscopul cu vedere laterală și prelevarea de biopsii, urmată de evaluarea extensiei intraductale prin ecoendoscopie sau colangio-IRM. Deși nu există criterii unanim acceptate, cromoendoscopia virtuală poate ajuta la identificarea elementelor sugestive de malignitate și de invazie submucosală profundă.

În cazul adenoamelor ampulare, ghidurile recomandă de primă intenție ampulectomie endoscopică pentru leziuni până în 30 mm cu invazie intraductală mai mică de 20 mm. În cazul în care leziunea nu depășește regiunea papilară, rezecția se realizează fără injectare submucosală întrucât regiunea ampulară este fixată de straturile musculare. Dacă leziunea depășește aparatul papilar, este necesară injectarea submucosală și elevarea componentei extrapapilare. Recuperarea piesei este esențială pentru a confirma integralitatea rezecției iar acest lucru trebuie realizat rapid întrucât motilitatea intestinală poate duce la pierderea specimenului.

Profilaxia pancreatitei acute este obligatorie, deoarece procedura se asociază cu un risc crescut al acestei complicații; se realizează prin măsuri de ordin general (AINS intrarectal, hidratare intravenoasă) și protezarea ductului pancreatic. Nu se recomandă de rutină stentarea biliară, ci doar în caz de sângerare, perforație sau colangită.

Adenomul ampular este o leziune rară, a cărei prevalență este în creștere în ultimii ani datorită accesului facil la explorarea endoscopică și la investigațiile imagistice. Deși reprezintă o leziune benignă, rezecția este indicată datorită riscului de transformare malignă. Cazul clinic prezentat subliniază rolul ampulectomiei endoscopice ca metodă minim-invazivă sigură și eficientă de tratament a adenoamelor ampulare care îndeplinesc criteriile de eligibilitate pentru tratamentul endoscopic.