Pacientă în vârstă de 65 de ani, hipertensivă, cunoscută cu acalazie, cu multiple episoade de dilatație cu balon (Rigiflex II -30 mm), cu antecedente chirurgicale în urmă cu 3 ani (miotomie anterioară Heller + fundoplicatură Nissen), este internată pentru tratamentul endoscopic al acalaziei, acuzând disfagie pentru alimente solide si lichide, scădere ponderală de aproximativ 9 kg în ultimele 6 luni, regurgitații și durere retrosternală,  ocazionale.

Pacientă cu stare generală mediocră, subponderală, echilibrată cardio-respirator, abdomen suplu, fără semne de iritație peritoneală.

Tranzit baritat eso-gastro-duodenal: Esofag mult dilatat, stază în amonte, cu trecere filiformă a substanței de contrast, la nivelul joncțiunii eso-gastrice. La 7 minute de la ingestie, înălțimea coloanei substanței de contrast este de aproximativ 10 cm.

Manometrie esofagiană: sfincter esofagian inferior 46 mmHg dar cu IRP 22. Esofag aperistaltic, cu presiuni normale, aspect caracteristic pentru acalazie tip II.

Scor Eckardt: 7

Tratament endoscopic

Procedura a fost efectuată sub anestezie generală cu pacientul poziționat în decubit dorsal. A fost stabilit regim alimentar hidric timp de 72 de ore pre-procedural.

Endoscopie digestivă superioară:

Esofag: lumen mult dilatat, aspect sigmoidizat, linia Z la 38 cm de AD, permite trecerea cu dificultate a endoscopului la nivel gastric. La 28 cm de arcada dentară se injectează în submucoasa ser fiziologic cu albastru de metilen, la nivel posterior esofagian, cu elevare corespunzătoare (Fig. 1).

Se secționează longitudinal mucoasa esofagiană cu triangle knife, cu curent de tăiere și se injecteaza suplimentar soluție de albastru de metilen la nivelul submucoasei cu elevarea acesteia (Fig. 2). Se disecă stratul submucos cu curent de coagulare și se electrocoaguleaza vasele de sânge până la 41 cm de arcada dentară, cu crearea tunelului submucos (Fig. 3). Se efectuează miotomia fibrelor musculare circulare și logitudinale cu TT knife, incepand de la 31 cm de AD până la 41 cm de arcada dentară (Fig. 4). Se închide defectul mucosal corespunzător tunelului de disecție, cu 7 clipuri cu deschiderea de 17 mm, primul clip aplicat la aproximativ 2 cm sub capătul distal al defectului mucosal (Fig. 5).

Tranzit eso-gastro-duodenal cu substanța de contrast iodată (Iopamiro) efectuată la 24 de ore de la efectuarea POEM: Esofag dilatat, fără traiecte fistuloase, permite trecerea substanței de contrast fără dificultate la nivelul joncțiunii eso-gastrice, fără stază a substanței de contrast la nivel esofagian.

Evoluția clinică a fost bună la 4 săptămâni de la POEM, cu dispariția disfagiei, regurgitațiilor și durerii retrosternale.

Acalazie operată, recidivată, tip II

Acalazia este o tulburare motorie esofagiană  de etiologie necunoscută caracterizată prin degenerarea plexului nervos mienteric, care are ca rezultat relaxarea ineficientă a joncțiunii eso-gastrice, asociat cu pierderea peristaltimului esofagian.¹

Disfagia, regurgitațiile și durerile retrosternale, determină reducerea calității vieții pacienților, având ca și consecință limitarea alimentației orale. Malnutriția și deshidratarea sunt pricipalele cauze ale degrădarii clinice și biologice.²

 Tehnica POEM 

• Incizia mucoasei esofagiene, după injectarea în prealabil a 10 mL, ser fiziologic cu albastru de metilen.
• Incizia mucoasei esofagiene este realizată la aproximativ 10 cm deasupra joncțiunii eso-gastrice, putându-se efectua atât pe peretele posterior cât și anterior al esofagului.
• Se realizează pătrunderea în spațiul submucos esofagian, urmată de disecția acestuia, coagularea vaselor submucosale cu pensa coagrasper. Se continuă disecția submucosală esofagiană, până la nivelul joncțiunii eso-gastrice, urmată de disecția gastrică submucosală pe o lungime de aproximativ 3 cm.³
• După realizarea tunelizării eso-gastrice, se începe miotomia fibrelor musculare circulare, ce poate fi extinsă și la nivelul fibrelor musculare longitudinale.
• Miotomia fibrelor musculare esofagiene și gastrice, se începe de la aproximativ 2-3 cm, sub nivelul de incizie la nivelul mucoasei esofagiene.
• La final, se realizează închiderea defectului de mucoasa esofagiană cu clipuri TTS.

Miotomia endoscopica perorală (POEM) reprezintă o metodă terapeutică optimă în tratamentul acalaziei, chiar în cazurile recidivate după dilatație pneumatică sau intervenție chirurgicală (miotomie anterioară Heller + fundoplicatură Nissen).