Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 72 de ani, de sex masculin, fără evaluari medicale periodice, ce se prezintă în regim de urgență pentru icter sclero-tegumentar și prurit generalizat, însoțite de alterarea stării generale, cu inapetență, simptomatologie debutată în urmă cu aproximativ o saptamână în plină stare de sănătate aparentă, cu agravare progresivă. Neagă febră, frison, greață, vărsături și durere abdominală.

Stare generală bună, conștient, cooperant, orientat temporo-spațial, tegumente și sclere icterice, fără leziuni de grataj, țesut adipos normal reprezentat, echilibrat cardiorespirator, fără dureri abdominale, cu tranzit intestinal prezent, cu scaune acolice și urini hipercrome de circa 2-3 zile.

Biologic: sindrom de colestază hepatică cu bilirubină totală 7 mg/dL cu predominanța bilirubinei directe, fără leucocitoză sau sindrom inflamator, fără citoliză hepatică.

Examinarea computer tomograf a pus în evidență o leziune tisulară evidențiată cranial la limita cap/proces uncinat al pancreasului, cu dimensiuni de aprox. 19/19/23 mm, izodensă, hipercaptantă în faza arterio-portală, cu plan de clivaj păstrat față de confluentul spleno-mezenteric și trunchiul de venă portă, trunchiul celiac, artera hepatică și artera mezenterică superioară, precum și față de duodenul adiacent; lipsa planului de clivaj și compresie extrinsecă la nivelul coledocului distal, precum și la nivelul implantării cisticului, determinând dilatație în amonte de arbore biliar (calibrul CBP – 15 mm, cistic – 9 mm, ducte biliare principale centrohilar – 11 mm). Fără semne de determinări secundare.

Examinarea prin rezonanță magnetică a evidențiat o formațiune tumorală intraluminală pe peretele posterior al coledocului, în segmentul intrapancreatic. Câteva adenopatii locoregionale nespecifice. Fără determinari secundare hepatice.

Examinarea ecoendoscopică a evidențiat o formațiune solidă identificată la nivelul căii biliare principale distale, fără invazie papilară, ce se întinde până la nivelul canalului cistic, ce măsoară 13.7/20.8 mm. Formațiunea este hiperecogenă, cu margini neregulate, cu vascularizație prezentă la examinarea Doppler. Aspectul elastografic este moale. La administrarea substanței de contrast (SonoVue 4,8 mL) formațiunea este hipercaptantă în timp arterial, cu wash-out rapid în timp venos. S-au efectuat 2 pasaje cu ac histologic de 22 G (MicroTech, FNB) folosind abord transduodenal, fără complicații imediate.

Colangiopancreatografia retrogradă (ERCP) cu colangioscopie a constat în sfincterotomie larga, urmată de colangioscopie care a evidențiat o formațiune tumorală anfractuoasă și bine vascularizată care sângerează la trecerea colangioscopului. S-au prelevat biopsii în vedere directă. S-a montat fir ghid și proteză biliară metalică autoexpandabilă complet acoperită (FC – SEMS) 10Fr, 6cm cu drenaj biliar eficient, proteza depășind superior tumora cu 2 cm.

Examinarea histopatologică a probelor prelevate ecoendoscopic și colangioscopic a evidențiat un aspect histopatologic sugestiv pentru o proliferare tumorală epitelială, probabil cu origine biliară slab diferențiată, fiind necesară completarea cu teste imunohistochimice.

Colangiocarcinom distal (dCCA) localizat la nivelul segmentului intrapancreatic al coledocului, stadiul IIIB (T2N1M0 în clasificarea TNM).

Colangiocarcinoamele sunt tumori care au originea la nivelul epiteliului căilor biliare. Din punct de vedere al localizării ele pot fi: intrahepatice, perihilare și distale. În cazul prezentat a fost diagnosticat un colangiocarcinom distal, cu creștere intraductală¹. Diagnosticul diferențial între colangiocarcinom și celelalte patologii maligne este extrem de dificil, de foarte multe ori.

În acest caz, pacientul a beneficiat pe lângă metodele convenționale diagnostic imagistic și de metode cu acuratețe crescută. Elastografia efectuată în cadrul ecoendoscopiei a evidențiat o duritate scăzută a tumorii, caracter care poate fi prezent în colangiocarcinoame². Examinarea ecoendoscopică cu substanță de contrast a demonstrat caracterul malign al tumorii, respectând caracterele specific, cu captare intensă în faza arterială și wash-out precoce³. Mai mult, colangioscopia a permis vizualizarea directă a formațiunii, respectiv prelevarea de biopsii.

Având în vedere stadiul incipient din punct de vedere oncologic al pacientului, următoarea intervenție va fi chirurgicală, de rezecție curativă, prin duodenopancreatectomie cefalică, urmată ulterior și de imunohistochimie ca tratament adjuvant (după clasificarea finală histopatologică).

În concluzie, tumorile căilor biliare reprezintă o provocare din punct de vedere diagnostic, ele fiind diagnosticate de cele mai multe ori în stadii tardive, iar atunci când intervenția curativă se efectuează precoce chiar și cu limita R0, rata de recidivă depășește 50% la 5 ani⁴.