Pacient în vârstă de 55 de ani, diagnosticat recent cu neoplasm cefalic pancreatic (adenocarcinom ductal) cu determinări secundare peritoneale, care este adus în UPU pentru melenă și colorarea în galben a tegumentelor și mucoaselor cu debut recent. Pacientul s-a prezentat în urmă cu o lună în altă unitate medicală pentru hemoragie digestivă superioară dintr-un ulcer de unghi gastric, care a fost confirmat histopatologic ca fiind consecința invaziei tumorale de vecinătate. La acel moment, diagnosticul de certitudine al leziunii pancreatice s-a realizat prin ecoendoscopie digestivă superioară cu puncție fină bioptică. De menționat faptul că ecoendoscopul nu a putut fi avansat în duoden din cauza unei stenoze duodenale datorate cel mai probabil invaziei tumorale.

Clinic, pacientul era cu stare generală influențată, cu tegumente și mucoase intens icterice, abdomen mult destins de volum prin lichid de ascită, dureros difuz spontan și la palpare, melenă la tușeul rectal.

Biologic s-a evidențiat sindrom anemic sever, hipoalbuminemie și colestază importantă.

Prima investigație realizată a fost endoscopia digestivă superioară de urgență care a pus în evidență stază gastrică importantă și un ulcer gastric neregulat (Figura 1), cu dimensiuni de aproximativ 20 mm cu cheag aderent de mari dimensiuni, ce nu a putut fi îndepărtat endoscopic (Forrest IIB). S-a vizualizat de asemenea stenoză duodenală strânsă cu aspect malign (Figura 2), care a putut fi depășită cu endoscopul diagnostic, nu și cu duodenoscopul, extinsă de la nivelul bulbului duodenal până în proximitatea papilei, care era indemnă. Astfel, s-a decis tratamentul conservator al ulcerului gastric, cu evoluție favorabilă. La 48h s-a realizat protezarea enterală sub control radiologic – s-a montat transpiloric un stent metalic expandabil neacoperit de 20X80 mm (Figura 3-4). Într-un timp ulterior, 2 zile mai târziu, s-a efectuat ERCP (Figura 5). Colangiograma a pus în evidență o stenoză coledociană distală scurtă, cu caractere de malignitate, motiv pentru care s-a montat un stent biliar de plastic 10 Fr/10 cm.

Evoluția ulterioară a fost favorabilă, cu remiterea aproape în totalitate a sindromului icteric și a colestazei la momentul externării.

O săptămână mai târziu, pacientul a revenit în urma unui episod febril însoțit de reapariția sindromului icteric. Biologic s-a decelat leucocitoză importantă cu neutrofilie și sindrom de colestază. S-a decis reluarea ERCP-ului și înlocuirea stentului biliar de plastic cu un stent metalic expandabil total acoperit de 8X80 mm, cu drenaj eficient (Figura 6-7). Sub antibioterapie cu spectru larg, evoluția a fost favorabilă.

Hemoragie digestivă superioară din ulcer gastric prin invazie tumorală de vecinătate. Stenoză duodenală prin invazie tumorală de vecinătate. Stenoză coledociană distală. Neoplasm cefalic pancreatic (adenocarcinom ductal) cu determinări secundare peritoneale.

Complicațiile formațiunilor tumorale pancreatice sunt multiple, însă obstrucțiile duodenale și biliare prezintă cele mai importante consecințe funcționale. În cazul de față, prezentarea pacientului a fost atipică, prin hemoragie digestivă superioară dintr-un ulcer prin invazie tumorală de vecinătate, însoțită de stenoză duodenală și icter mecanic prin invazia duodenului respectiv a CBP. La acest moment, tehnicile endoscopice pun la dispoziție o gamă largă de opțiuni pentru a realiza paliația. În ceea ce privește insuficiența evacuatorie gastrică, aceasta poate fi abordată fie endoscopic, prin montarea unui stent enteral poziționat transpiloric sau prin realizarea unei gastroenteroanastomoze pe cale ecoendoscopică, fie chirurgical, prin realizarea unei derivații digestive. În general, abordarea endoscopică este rezervată pacienților cu speranță redusă de supraviețuire sau la cei considerați a avea risc anestezico-chirurgical ridicat.

Stenoza duodenală asociată unei stenoze biliare ridică probleme particulare de management endoscopic. Protezarea enterală se efectuează sub ghidaj radiologic și presupune montarea transpilorică a unui stent metalic, care trebuie poziționat în așa fel încât să nu realizeze obstrucție papilară. Din acest motiv, este necesar marcajul regiunii papilare fie prin injectare submucosală de substanță de contrast fie prin montarea unui clip hemostatic în proximitate. Dezobstrucția biliară trebuie abordată în timpul doi, la aproximativ 48h de la montarea stentului enteral, pentru a-i permite acestuia expandarea corespunzatoare.

Abordarea endoscopică reprezintă o variantă minim-invazivă pentru paliația obstrucției duodenale și biliare la pacienții cu neoplasm cefalic pancreatic avansat. Procedura este complexă însă oferă o recuperare promptă asociată cu ameliorarea rapidă a fenomenelor de insuficiență evacuatorie gastrică și a icterului.